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臨床試驗研究服務(wù)
對照的方法
發(fā)布時(shí)間:2020-10-28 23:24:48


醫療器械臨床研究方案設計的復雜性,發(fā)起人和研究人員經(jīng)常困惑于 在開(kāi)展臨床研究時(shí)是否需要引入對照組。以下內容的介紹,不可能涵蓋所有研究方案的對照類(lèi)型,僅做一些經(jīng)驗性和探討性論述,但提出這些方法,可以讓 相關(guān)人員了解對照設置的總體方向。

       

一、在通常情況下,對比內容可以是成熟的被世界衛生組織(WHO)和/或專(zhuān)業(yè)委員會(huì )等專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)團體認可、最新頒布或制定的臨床評價(jià)數據或指導意 見(jiàn),或者公認的標準數據(即所謂金標準),或已經(jīng)批準上市的產(chǎn)品的最新公布數據,‘或者是文獻資料數據等。隨著(zhù)技術(shù)的不斷突破,人們對醫學(xué)技術(shù)的開(kāi)發(fā) 和認識在不斷深化。無(wú)論是診斷還是治療技術(shù),都在不斷發(fā)展和進(jìn)步。過(guò)去,些標準的診斷或治療方法往往是在有創(chuàng )條件下獲得的,而今,對許多疾病的 診斷或治療通過(guò)無(wú)創(chuàng )或微創(chuàng )方法就可以開(kāi)展。
       

這種作用方式的改變本身也是一種創(chuàng )新,使患者在接受檢查或治療時(shí)減少了痛苦和風(fēng)險。 某些技術(shù)所取得的檢查或治療效果盡管在短時(shí)間內仍無(wú)法達到或突破傳統 方法的程度或水平,但仍能滿(mǎn)足基層或社區醫療機構用于篩查或急救等目的的要求,并且為達到檢查或治療的目的,所采用的方法更加便利。在開(kāi)展臨床研究時(shí),如果新技術(shù)是用于診斷或治療目的,則所采取的對照仍應是上述金標準;如果是用于篩查目的,或普通檢查目的,或急救目的,或使用條件或作用方式 發(fā)生了變化(如從有創(chuàng )檢查變成了無(wú)創(chuàng )檢查,或者有創(chuàng )治療變成了介入治療),實(shí)際上是預期用途已經(jīng)發(fā)生了變化,可以與其他用于相同目的或條件的已上市 器械或方法在準確性、有效性、便利性、安全性等方面進(jìn)行比較;或者尚無(wú)其他無(wú)創(chuàng )方法,新的無(wú)創(chuàng )方法可以采取無(wú)對照或自身前后對照的方式。在以上情 況下,采取對照的前提條件是,對照的標準應相同,應與被比較器械預期用途 的定位相一致。醫療器械的不同預期用途可以滿(mǎn)足不同層次的臨床需要。但對 于那些用于篩查或急救目的的器械,應該設定能夠滿(mǎn)足臨床基本要求的指標,例如80%以上的準確率的要求或達到基本治療目的等,以便達到臨床可用性的要求。

       

二、對照的形式可以是直接與被比較器械做對照(可以是同類(lèi)器械對照, 也可以是不同類(lèi)器械但都用于同樣的預期用途的器械對照),也可以與被此較器械已公布的成熟的大樣本量臨床試驗文獻資料對比。自身對照的情況往往是市場(chǎng)上沒(méi)有同類(lèi)可比較器械或方法。為避免偏差,對照試驗經(jīng)常采用的方法是隨機雙盲的方法。隨機雙盲的目的是防止因各種干擾情況出現所造成的失真(如 時(shí)間、心理預期、行為的改變、外界環(huán)境等對試驗結果的影響)[結合第二十四章第五節標題一第(四)項的內容]。

       

三、創(chuàng )新性器械如采用臨床試驗進(jìn)行對照比較,根據器械的創(chuàng )新點(diǎn),一般 采用優(yōu)效比較法或自身前后對照法,或采用非劣效或等效對照方法。被比較對 象可以是已合法在售的被比較器械,或已被臨床采用的其他方法,或已發(fā)布的臨床文獻資料。

       

(一)如采用優(yōu)效對照法,被比較器械應是目前合法在售的最佳方法或器 械,即需要證明新的方法比目前最好的方法或器械還要好[或者安全性相同,效果更佳(例如治愈率或有效率更高、更加節省治療時(shí)間,或操作更加靈便,或使患者恢復更快,或診斷更準確等);或者安全和效果都更好]。

       

(二)如果在尚沒(méi)有針對該類(lèi)疾病或癥狀的可記載的診斷或治療器械或方法 的條件下開(kāi)展臨床研究,可采用自身對照的方法。自身對照經(jīng)常會(huì )采用“安慰 劑”作為對照組,以防止各種干擾因素影響最終研究結果的真實(shí)性。但對于危、 及生命或者需要緊急搶救的情況,出于倫理的考慮,一般不得使用安慰劑作為對照組。此時(shí),在自身對照不將“安慰劑”作為對照組時(shí),宜進(jìn)行相對長(cháng)時(shí)間的觀(guān)察(一般至少3個(gè)月,甚至多數達到6個(gè)月以上),以減少心理作用導致的安慰效應的影響。

       

(三)如果申報器械與被比較器械具有相同的預期用途或適應證,但與合法
在售器械相比,采用了新的原理,或新的方法,或新的材料,或新的供應能源種類(lèi)等,可以采用等效試驗或非劣效試驗的方法??赡艿脑蚴切缕餍蹈?jīng)濟、 更安全(如無(wú)創(chuàng )性)或具有其他優(yōu)點(diǎn)。在與臨床文獻進(jìn)行對比時(shí),也可將“安慰劑”作為對照組。 以上試驗都應滿(mǎn)足本章第二節對創(chuàng )新性器械的試驗例數的要求。原因是, 只有通過(guò)大樣本量的試驗才能確保試驗樣品的安全性和有效性都能夠得到充分的證實(shí)。其中優(yōu)效試驗的例數往往會(huì )超1000例,不是為證明試驗樣品的安全性和有效性,或者對于證明試驗樣品的安全性和有效性已經(jīng)沒(méi)有更多的意義, 而是為了證明通過(guò)臨床試驗得到的統計值的真實(shí)性或可信度。這對器械在上市后的宣傳和獲得競爭優(yōu)勢是十分重要的。一般惰況下,為控制臨床試驗成本, 臨床試驗的發(fā)起人經(jīng)常會(huì )采用等效或非劣效試驗的方法來(lái)盡量減少試驗的例數。

       

(四)對于符合第十章第二節要求的實(shí)質(zhì)性等效器械,在沒(méi)有國家/行業(yè)標 準(性能標準)可以參照、且無(wú)法得知合法在售器械的全部安全和性能指標并 證明基本等效性的情況下,申報器械所采用的方法與合法在售且滿(mǎn)足相同預期 用途的最低水平的器械相比,應至少是非劣效或等效的。對照方法可以是與已上市的被比較器械比較,或與已發(fā)布的被比較器械文獻資料比較。自身對照通 常是不被認可的。 在滿(mǎn)足申報器械與被比較器械具有相同預期用途的基礎上,合法在售的被比較器械或方法可能有很多種,有金標準,也有許多常規器械或方法,都能滿(mǎn)足基本安全有效性的要求。被比較器械可以是其中任何一種,哪怕是最低水平的那種器械。
       

例如,在放射治療計劃軟件中采用的算法,典型的有蒙特卡 洛算法,還有其他多種算法,但都滿(mǎn)足安全有效性的基本要求且已經(jīng)合法在售,申報器械采用任何一種算法或與任何一種合法在售的算法進(jìn)行比較都是被 接受的。試驗的方案設計和實(shí)施一般無(wú)須探索性研究,而僅需要依據或采用已成熟 的或已確立的臨床操作規范和方法,與已合法上市器械對照,開(kāi)展驗證性試驗。

       

(五)對于符合第十章第二節要求的實(shí)質(zhì)性等效器械,在制造商認為必要的 情況下,可以進(jìn)行小樣本量的臨床調查,而不必開(kāi)展任何對照試驗。如果在特 殊情況下(如申報資料的真實(shí)性被懷疑)被要求開(kāi)展對照試驗,則申請器械所采用的對照可以是自身前后對照,也可以是與同類(lèi)已上市器械的臨床文獻資料的對照,也可以直接與合法在售器械進(jìn)行對照。與目前合法在售并滿(mǎn)足相同預期用途的器械的最低水平相比,結果至少是非劣效或等效的。

       

(六)在考慮進(jìn)行對照試驗時(shí),要充分考慮倫理學(xué)方面的影響和可行性。例如,對于危及生命的情況或在緊急情況下開(kāi)展的治療,如果治療可能會(huì )造成喪 失或延誤最佳治療時(shí)機從而耽誤病情,一般會(huì )慎重采用或避免采用“安慰劑” 作為對照組,也不會(huì )在試驗組中采用試驗器械進(jìn)行治療,除非在已經(jīng)沒(méi)有可用的合法在售器械或方法時(shí),才能使用這些方法開(kāi)展治療。

       

(七)與不同類(lèi)型或預期用途的方法或器械進(jìn)行對照,需要考慮入組條件、 適應證種類(lèi)、人群、例數等的可比性。其中,對照組的樣本量應等于或高于規定的例數要求(如創(chuàng )新性器械300例,符合第十章第二節要求的高風(fēng)險實(shí)質(zhì)性 等效器械120例),并與試驗組例數相同或叱試驗組更多。如果對照組的樣本量更大,則統計數據與真實(shí)數值更接近。其他參數如果存在差異,應是能夠被接受的合理差異。例如,某些情況下年齡差異是合理的和可以被接受的。



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